國家醫(yī)保局：按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋

2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書發(fā)布會暨趨勢交流會4月18日在北京舉行。國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理司副司長徐娜在致辭中表示，支付方式改革目前已取得積極成效。按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋，形成全國“一盤棋”。

徐娜介紹說，截至目前，全國393個統(tǒng)籌地區(qū)中實施按病組(DRG)付費191個、按病種分值(DIP)付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，病種覆蓋率達(dá)到95%，醫(yī)保基金覆蓋率達(dá)到80%。

她還介紹說，支付機(jī)制不斷完善，政策工具更加豐富，其中特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組五大機(jī)制不斷完善。支付方式改革成效初顯，醫(yī)、保、患三方初步共贏。例如，基金運行平衡，使用效率提升；醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多醫(yī)保結(jié)余，內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)改善；患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，住院自負(fù)費用穩(wěn)中有降。

徐娜也指出，支付方式改革目前還存在醫(yī)療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間、改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分三大挑戰(zhàn)。未來將采取統(tǒng)籌推進(jìn)多元化支付體系建設(shè)、加快完善配套管理機(jī)制、加強(qiáng)支付改革工作協(xié)同、著力提升數(shù)智化管理水平等舉措，緊盯三年行動計劃收官重點任務(wù)，穩(wěn)妥推進(jìn)2.0版分組落地實施，聚焦提質(zhì)增效，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付改革走深走實。

國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學(xué)文在致辭中表示，作為改革執(zhí)行者，醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)始終秉持“服務(wù)民生、保障公平、提升效率”，取得積極成效。

隆學(xué)文介紹說，支付方式經(jīng)辦規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平不斷提升。今年1月，國家醫(yī)保局印發(fā)《按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(2025版)》。新版規(guī)程是對2021試行版規(guī)程的繼承和發(fā)展，并結(jié)合近三年支付方式改革實踐進(jìn)行了優(yōu)化完善，以適應(yīng)按病組和病種分值付費2.0版分組方案和工作機(jī)制的要求。

隆學(xué)文表示，異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理穩(wěn)步推進(jìn)。截至一季度末，除了6個省級統(tǒng)籌省份和11個不作為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)以外，23個省份的235個統(tǒng)籌區(qū)開展了省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理，177個統(tǒng)籌區(qū)已實際付費。

他還提到，醫(yī)保結(jié)算改革蹄疾步穩(wěn)、縱深突破。2024年在國家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)保基金預(yù)付制度，支持基金運行安全的地區(qū)，在年初向信用良好的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付資金。2025年一季度預(yù)付總規(guī)模為723億元，有效破解醫(yī)院墊資難題，助力公立醫(yī)院輕裝上陣，將更多資源投入到學(xué)科建設(shè)和服務(wù)優(yōu)化中。截至3月底，全國24個省份實施醫(yī)保基金即時結(jié)算，覆蓋定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬家，撥付金額1657億元，有效緩解了醫(yī)院運營壓力，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升注入“源頭活水”。

在18日的活動中，由《中國醫(yī)療保險》雜志社研創(chuàng)、社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社出版的首部醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書——《中國醫(yī)療保障支付方式改革發(fā)展報告(2023-2024)》正式發(fā)布。藍(lán)皮書就當(dāng)前的醫(yī)改重點，以政策為導(dǎo)向，民生關(guān)懷、社會效益為出發(fā)點，全方位回顧我國醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展成效，精選部分國家和地區(qū)醫(yī)保支付方式的先進(jìn)改革經(jīng)驗，并對下一階段醫(yī)保支付方式改革形勢和重點進(jìn)行展望，提出相關(guān)對策建議。該書集理論與實踐于一體，為醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、高等院校、科研部門的理論研究和實踐工作提供有效參考，具有較強(qiáng)的權(quán)威性和指導(dǎo)性。

來自國家醫(yī)保局、中國醫(yī)療保險研究會、首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院，以及高校院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方醫(yī)保部門的上百名代表出席了當(dāng)天的活動，共同分析研判當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革工作的形勢及發(fā)展趨勢，研討醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效的對策建議。